[딜사이트 강울 기자] 설 연휴에 응급실을 찾았다가 자칫 의료비 부담이 커질까 우려하는 목소리가 높다. 하지만 치료를 목적으로 한 응급실 이용은 대부분 실손의료보험 보장 대상에 포함된다. 다만 단순 상담은 보장에서 제외될 수 있고 가입 시기에 따라 자기부담금 비율이 다르기 때문에, 연휴 전 보험 보장 내역과 필수 청구 서류를 미리 확인해야 한다.

17일 보험업계에 따르면 설 연휴 중 응급실 진료 역시 대부분 실손의료보험 보장 대상에 해당한다. 실손보험은 질병 또는 상해로 치료받은 실제 의료비를 보장하는 구조다. 연휴 기간 고열이나 급성 장염, 독감 의심 증상, 낙상·외상 등으로 응급실을 방문해 의사의 진찰과 검사, 처치, 약 처방이 이뤄졌다면 검사비와 처치비 약값 등이 보장 항목에 포함된다.

응급실 진료비에 포함되는 '응급의료관리료'도 통상 보장 대상에 해당한다. 응급의료관리료는 응급실 운영을 위한 기본 관리 비용으로 별도 항목으로 청구된다. 보험업계 관계자는 "응급실 이용 자체가 아니라 치료 목적의 진료였는지가 보장 판단의 기준이 된다"며 "의학적 필요에 따른 검사와 처치가 있었다면 대부분 실손보험 청구가 가능하다"고 설명했다.

보험 적용 여부는 응급환자 분류 여부보다 실제 '치료 행위'가 있었는지에 따라 판단된다. 단순 상담이나 처방전 재발급 등 치료 행위가 수반되지 않은 경우에는 보장이 제한될 수 있지만 의사 진찰 후 검사나 처치가 진행됐다면 경증이라도 보장 대상에 포함되는 사례가 적지 않다는 게 업계 설명이다.

다만 실손보험 세대에 따라 자기부담금은 차이를 보인다. 1세대부터 4세대까지 상품 구조가 달라 급여·비급여 항목의 본인 부담 비율이 상이하고 최근 판매된 4세대 상품은 비급여 항목에 대한 자기부담금 비율이 상대적으로 높다. 같은 응급실 진료라도 가입 시기에 따라 실제 환급액에 차이가 발생하는 구조다.

응급실과 야간진료의 비용 구조도 다르다. 응급실은 중증 환자 중심 시스템으로 운영돼 진료비가 상대적으로 높고 응급의료관리료가 별도로 부과된다. 반면 야간진료는 시간 외 가산이 적용되는 외래진료에 가까워 비용 부담이 비교적 낮은 편이다. 다만 설 연휴에는 야간진료를 운영하는 병·의원이 제한적이어서 현실적으로 응급실 이용이 집중되는 양상을 보인다.

보험금 청구 시에는 진료비 영수증과 진료비 세부내역서, 처방전, 약국 영수증 등이 필요하다. 최근에는 보험사 모바일 앱을 통한 간편 청구가 확대되면서 소액 진료비는 사진 제출만으로 접수가 가능하다.

업계에서는 명절처럼 의료 접근성이 낮아지는 시기에는 응급실 이용이 늘어날 수밖에 없는 만큼, 실손보험의 보장 구조와 자기부담금 체계를 사전에 이해해 두는 것이 의료비 부담을 줄이는 데 도움이 된다고 보고 있다.

보험업계 관계자는 "연휴 기간에는 의료 이용이 일시적으로 집중되면서 진료비가 예상보다 크게 나오는 경우도 적지 않다"며 "실손보험 보장 구조와 자기부담금 비율을 사전에 정확히 알고 있어야 실제 부담 수준을 가늠할 수 있다"고 말했다.